أعلن نوركاهيو أوتومو رئيس لجنة التحقيق بتحطم "بوينغ 737 " الإندونيسية، أن 9 عوامل تسببت في الكارثة، بدءاً من مشاكل في تصميم "737 ماكس"، وصولا للصيانة وكفاءة طياري شبكة "ليون آير".
وخلص المحققون الإندونيسيون إلى أن الكارثة حدثت على وجه الخصوص بسبب مشاكل متعلقة بالنظام الخاص بمنع توقف المحركات في طائرات "737 ماكس" (MCAS) الذي يوجه عند تفعيله مقدمة الطائرة أوتوماتيكيا إلى الأسفل لتقليص زاوية التحليق.
وذكر التقرير النهائي للجنة التحقيق الإندونيسية، أن "بوينغ" لم تقيم في تصميم هذا النظام بشكل مناسب خطر فقدان طاقم الطائرة السيطرة عليها بسبب تفعيله".
ولفت المحققون إلى أن شركة "ليون آير" لم تعلق استخدام الطائرة رغم وقوع مشاكل فنية في هذا النظام بتاريخ 26 تشرين الأول قبل ثلاثة أيام من الكارثة"، متحدثين عن "غياب 31 صفحة في سجلات المعايرة والصيانة الخاصة بالشركة في تشرين الأول العام الماضي".
وقبل يوم من الكارثة، تم استبدال أحد جهازي الاستشعار الخاصين بتحديد زاوية التحليق في الطائرة، لكن أخطاء سبق أن ارتكبت في معايرة جهاز الاستشعار هذا من قبل شركة مختصة في فلوريدا الأميركية، وثمة مؤشرات على أن الجهاز لم يختبر على نحو مطلوب لدى تركيبه في الطائرة المنكوبة.
وفي وقت لاحق من نفس اليوم، واجهت الطائرة مشاكل جديدة عقب إقلاعها من بالي متوجهة إلى جاكرتا، لكن الطاقم تمكن من السيطرة عليها وقرر عدم إبلاغ الشركة بما حصل، ولذلك لم يتم إخطار الطيارين الآخرين الذين قادوا الطائرة إلى رحلتها الأخيرة من جاكرتا إلى سومطرة عن مشاكل محتملة.
ولم يدرك الطاقم الأول خطورة الوضع بسبب غياب نظام خاص بإبلاغ الطيارين عن عدم التناسب بين جهازي الاستشعار الخاصين بتحديد زاوية التحليق. كما أسهمت في الكارثة أيضا حسب المحققين، عوامل بشرية، إذ كشف المحققون أن أحد الطيارين كان منشغلا بقيادة الطائرة فيما ركز الثاني على استكمال الإجراءات الروتينية، ولم يكن بينهما تنسيق مناسب.
وكشف التحقيق أن "المساعد الأول لقبطان الطائرة فشل في الاستعانة على وجه السرعة بقائمة مرجعية في الوضع الطارئ أو اتخاذ إجراءات كان عليه معرفتها"، مشيراً إلى أن "هذا الطيار حقق نتائج ضعيفة في التدريب".
وقال هذا الطيار للقبطان أن "تلك الرحلة لم تكن أصلا في جدوله، وتم إبلاغه بهذا الشأن في ساعة مبكرة من يوم الرحلة، فيما شكا القبطان من أنه يعاني من الإنفلونزا".
ولم يبلغ قبطان الطائرة المساعد الأول بصورة مناسبة بأنه يستعيد السيطرة على الطائرة، وذلك قبل ثوان من بدء هبوطها. وأشار رئيس لجنة التحقيق إلى أنه "لو لم يكن هناك أي من هذه العوامل فربما أتاح ذلك تفادي الكارثة".
وتعرضت شركة "بوينغ" لموجة انتقادات ودعاوى قضائية على خلفية تحطم طائرتين من طرازها الجديد "737 ماكس" خلال أشهر معدودة من دخولها الخدمة، إذ أعقبت سقوط طائرة "ليون آير" بعد خمسة أشهر، كارثة أخرى أودت بأرواح 157 شخصا كانوا على متن طائرة من نفس الطراز تابعة للخطوط الجوية الإثيوبية، وهي متجهة من أديس أبابا إلى نيروبي.
